“偏头痛”反复发作，不可忽视“心”问题
偏头痛（migraine）是临床最常见的头痛类型。情绪激动、过度劳累、激素水平甚至天气、食物等均可诱发。临床上遇到部分患者偏头痛反复发作，一直就诊于神经内科，脑电图、头颅CT、MRI等做下来都没啥大问题，但症状依旧不减，影响了患者的生活，导致其睡眠障碍，长期呈焦虑状态，时常感到胸闷、心悸，故于心内科就诊检查，就在此时发现了“心”问题——卵圆孔未闭！
什么是卵圆孔未闭？
卵圆孔是位于心脏房间隔的原发隔和继发隔交界处的裂隙，类似一功能性瓣膜。在胎儿发育过程中作为沟通左、右心房之间的先天生理性通道，主要作用是为胎儿供氧。大部分人出生1年以后可以达到解剖学闭合，若3岁以后仍然未闭合者称为卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），人群患病率20%~34%，是目前成人中最为常见的先天性心脏异常。是造成脑卒中、偏头痛的重要危险因素。
如何诊断卵圆孔未闭？
大多数PFO患者没有显著的临床症状，其中仅2％的患者会出现临床症状。那么临床患者如何确定是不是卵圆孔未闭呢？ 我们可以通过以下方式来进一步诊断：
1、 症状：（1）年轻，排除高血压、糖尿病等疾病，但经常突发头晕、短暂晕厥、肢体无力、麻木等症状，可自行缓解；严重时患者因脑卒中就诊；（2）时常感觉偏头痛，做了很多检查又查不出原因，多发于女性。偏头痛有以下特点：①临床以发作性中重度、搏动样头痛，②头痛多为偏侧，③一般持续4-72小时，④可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等神经反射症状，可有视觉、感觉障碍、言语障碍等先兆性神经症状；⑤不能归因于其他疾病，特别是器质性疾病。光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。
2、 经胸超声心动图(TTE)：可清楚显示心脏结构，优势是能初步判断卵圆孔未闭的大小，根据分流微泡的数量，5个微泡可初步判定为小缺损，6~25个微泡为中缺损，＞25个微泡为大缺损，若微泡持续超过5个心动周期则考虑为来自肺动静脉分流。在同一视图中可测量了卵圆孔的最大直径，直径＜2mm的PFO为小，2-4mm为中等，≥4mm为大缺损。特别是在青少年和成年人中。但因为成人受如肥胖、肺气过多等各种因素的影响，对PFO灵敏度及诊断准确率较低，容易造成误诊或漏诊，故其主要用于心脏结构方面的排除性筛查，判断是否合并房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）或其他结构性异常等。
3、 经颅多普勒超声(c－TCD)声学造影：又名TCD发泡试验，主要检测右向左分流（right-to-left shunt，RLS）。是通过检查中得到的微泡最大数量，能够初步判断卵圆孔未闭的水平，若微气泡数量为1-10个则考虑可能存在小分流；若微气泡数量＞10个，且呈现出阵雨方式，则考虑存在中分流；若患者微气泡为阵雨方式并呈现布帘状，且无法辨别单个气泡形态，则考虑可能存在大分流。 cTCD诊断 RLS 敏感性为 68%-100%，特异性为 65%-100%，其缺点在于不能直接显示房间隔的结构特征，难以区分 RLS 的来源于心内分流或肺内分流。
4、 经食道超声心动图(TEE)：其探头位于食管内，距离左心房最近，避免了肥胖、肺气肿、胸廓畸形等影响，能清晰显示房间隔的结构、大小和分型，可直观、准确的观察患者的原发隔与继发隔的融合、粘连情况 ，是目前明确诊断PFO的首选方法和“金标准”。TEE可以测量PFO的静息直径和开放直径(有效 Valsalva 动作后测量的最大PFO直径接近其真实大小)。依据其开放直径，可将 PFO分为大PFO( ≥4.0 mm)、中PFO(2.0-3.9 mm) 和小PFO(5、 右心声学造影：右心声学造影包括经胸超声心动图右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）和经食管超声心动图右心声学造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）。将振荡生理盐水（1 ml空气+1 ml回收血液+8 ml生理盐水）产生的微气泡作为造影剂，因振荡微气泡不能通过肺毛细血管网，只能显示右心腔，可清晰显示PFO处分流的大小及方向，故可借此判断是否存在心内分流及肺内分流。cTTE检查受影响因素较多，和检查者的操作及患者配合度有关，有一定假阴性概率，重复检查 RLS有一定差异，但其诊断 RLS 的特异性为97%-100%。
6、 CT血管造影术：CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）旨在明确有无其他伴发疾患。对于术前cTTE或cTEE检查提示有肺静脉来源的微泡进入左心房的患者，可以通过CTPA排除或确诊需要介入干预的肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAF），即直径1 mm以上的囊状PAF；此外，CTPA可以帮助诊断可能合并的肺动脉血栓栓塞。50岁以上的PFO患者，应在术前行冠状动脉CT血管成像检查，明确有无冠心病，如需要处理冠状动脉病变，则需考虑是否同期封堵PFO。
7、 心血管造影：对于怀疑合并PAF的患者，如术前未做CTPA检查，可在PFO封堵术中同期进行肺动脉造影检查［推荐数字减影血管造影（DSA）模式下显像］以排除或明确诊断，如果证实存在可介入处理的PAF，建议同期行介入栓塞。对于简单型PFO的封堵，如导丝很容易通过PFO，不需要进行右心房造影；但对复杂型PFO（如合并ASA、房间隔囊袋、长隧道、左心房多处开口等）进行封堵，导丝导管不易通过时，可在卵圆窝处实施选择性造影（血管造影多功能导管MPA手推对比剂）以显示PFO的位置、大小、开口、局部解剖特征等，指导导丝导管通过PFO，并为合理选择封堵器提供参考依据。
8、 ICE：通常情况下无需实施ICE。与TEE相比，ICE具有更高的图像分辨率，依靠其探头的灵活性，可从多个切面对房间隔成像，有助于精确测量卵圆窝的直径、房间隔的长度、PFO隧道长或宽、隧道入口及出口直径。同时可以观察PFO患者心房水平的分流情况，明确有无过长的Eustachian瓣或Chiari网、ASA、双层隔等特殊的复杂结构。介入术中，ICE能实时监测并指导手术过程，帮助术者精准确定PFO的位置，全程直视下释放封堵器，评价封堵器的形状、位置和稳定性。同时，可通过注射生理盐水和（或）彩色多普勒检查来确认有无残余分流。在TTE声窗差、不耐受TEE、解剖特征复杂型PFO、PFO封堵术后残余漏二次介入的患者中，ICE引导或辅助下进行PFO封堵术能明显提高手术成功率。ICE的另一优势是可减少术中X线暴露时间，有效降低对患者（特别是肥胖者）和术者的辐射危害；也规避了TEE的主要缺点，如有造成食管穿孔的风险、需要全麻和气管插管可能带来相关并发症等。但ICE需经血管介入途径进行有创操作，不适用于术后随访及动态观察；由于导管探头在右心房内操作，增加了心律失常等并发症；费用问题也是制约其在临床广泛应用的重要原因之一。
